Наиболее распространенная патология голоса связана с функциональными заболеваниями голосового аппарата, когда не наблюдается анатомических изменений или нарушений его иннервации, но вибраторная активность голосовых складок снижена.
Функциональные расстройства голосообразования многочисленны и чрезвычайно разнообразны как по своим проявлениям, так и по причинам, их обусловливающим. Они могут обнаруживать себя в формах афонии и дисфонии, что характеризует степень выраженности голосового расстройства. Сложность этиологии и патогенеза в ряде случаев представляет значительные трудности для лечения и фонопедического воздействия.
mus (myos)
Миопатические парезы возникают на почве перенесенных инфекций — гриппа, острых респираторных и вирусных заболеваний, при длительных перенапряжениях голоса. Нередко несколько причин действует в совокупности. Особо неблагоприятны для голосового аппарата так называемые «малые простуды», при которых на фоне небольших катаральных явлений и легкой отечности слизистой оболочки носоглотки и гортани ведется активная голосовая нагрузка. Голос вынужденно форсируется, что часто приводит к парезам внутренних мышц гортани и гипотонусной дисфонии. Страдают мышцы, смыкающие голосовые складки, нарушается голосовая функция, а физиологическое дыхание остается нормальным. Однако выпадение функции одних мышц обусловливает нарушение действия их антагонистов (мышц-
сжимателей) — аддукторов.
Исследования одного из основоположников отечественной фониатрии Л. Д. Работнова (1932) показывают, что нарушение деятельности одной мышцы влечет за собой нарушение функции ее антагониста и отражается на работе не только гортанных мышц, но и далее от нее отстоящих мышц, связанных с голосообразованием. Появляется боль в наружных мышцах гортани, происходит дискоординация функций всех ее элементов, изменяются условия реализации голосового акта, резко укорачивается фонационный выдох.
Дефекты голоса могут быть выражены от легкой осиплости до резкой охриплости и даже афонии. Отмечается большая утомляемость голоса, напряжение и боль в мышцах шеи, затылка, а иногда и грудной клетки. Ларингоскопическая картина характеризуется несмыканием голосовых складок, синхронная их подвижность может сохраниться, но быстро истощается при фонации. Щель между голосовыми складками приобретает различные формы в зависимости от того, какие мышцы поражены.
На рис. 12— 14 представлены картины голосовой щели, образуемой при поражении разных мышц голосовых складок.
Большинство людей с нарушениями голоса не остаются безразличными к своему состоянию, особенно заметно это проявляется при функциональных расстройствах голосообразования. У некоторых переживание дефекта приобретает характер ситуационно-психических реакций, их выраженность определяется ролью, которую голос играет в трудовой деятельности человека, особенностями личности, длительностью голосового расстройства, многократностью неудачного лечения в прошлом. Такие больные жалуются на пониженное настроение, высказывают беспокойство о своей дальнейшей жизни в профессиональном плане. Рациональная психотерапия и первые, даже незначительные, подтверждения возможности обрести нормальный звучный голос в таких случаях полностью ликвидируют психогенные реакции, а сам голос успешно восстанавливается в процессе логопедических занятий.
У людей, избравших голосоречевые профессии, подобное длительное нарушение нередко создает тяжелую психотравмирующую ситуацию, которая при наличии предрасположенности и астенизирующих факторов приводит к развитию невротических состояний. Их внимание постоянно приковано к качеству звучания голоса. Дисфония сочетается с быстрой не только голосовой, но и общей утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, неуверенностью в себе, тревогой, бессонницей, пониженным настроением. Продолжая работать, форсируя голос, они еще более ухудшают свое состояние. Люди с выраженными невротическими расстройствами, помимо голосовосстановительных занятий, нуждаются в консультации, а иногда и в лечении у психиатра.
После вводной беседы психотерапевтической направленности, ориентирующей больного на ответственное отношение к логопедическим занятиям, следует приступать к коррекции дыхания. Помимо дыхательной гимнастики, выполняемой, если есть возможность, в кабинете лечебной физкультуры (см. Приложение, с. 137, 138), дыхательными упражнениями необходимо заниматься и на логопедических занятиях.
Главная задача восстановления голоса при миопатических парезах — установление костно-абдоминального типа дыхания, удлинение фонационного выдоха и воспитание правильного голосоведения. Некоторые упражнения комплекса «А», описанные выше, выполняются при сочетании дыхания с произнесением звука на мягкой атаке (исходное положение — сидя на стуле):
1) вдох через нос, выдох через нос, имитируя стон;
2) вдох через нос, выдох через нешироко открытый рот с произнесением на мягкой подаче голоса фонемы [а];
3) вдох через рот, выдох через нос, имитируя стон;
4) вдох через нос, замедленный выдох через нос, имитируя стон с усилением в конце;
5) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с длительным произнесением слегка приглушенного двугубного звука [в];
6) вдох через нос, выдох толчками, т.е. кратковременно задерживая дыхание, через рот с имитацией стона.
При выполнении дыхательных упражнений необходимо следить за тем, чтобы вдох всегда был быстрым, а выдох как можно более продолжительным.
Расстройства голоса при гипотонусных нарушениях так же, как и при хронических ларингитах, которые часто осложняются миопатическими парезами, сопровождаются парестезиями — рядом неприятных ощущений в глотке и гортани. Для их устранения (или облегчения) целесообразно использовать прием, снимающий ощущения першения в горле. Задержав дыхание, при закрытом рте и неплотно сжатых зубах беззвучно «произносить» звук [ы] два-три раза подряд. Массаж в течение 1—2 мин круговыми движениями большого и указательного пальцев передней поверхности шеи, начиная с области корня языка и спускаясь к ключичным впадинам, ослабляет мышечные зажимы и настраивает голосовой аппарат к работе. Такой массаж можно проводить 6—7 раз в день, первый раз — утром натощак.
Дыхательные упражнения и массаж поверхности шеи подготавливают голосовой аппарат к фонации, с нахождением оптимального тона голоса. Как уже описывалось выше, полноценный звук голоса легче всего получить при произнесении сонорных [м, н, л]. Они обладают достаточно большим возвратным импедансом, не требуют сильного напряжения гортани. Одномоментно вызвать звучный голос при подаче «в маску», т.е. в верхнем резонаторе, не представляет больших трудностей. При сомкнутых губах, без напряжения издается как бы стон на мягкой атаке звука и ощущении вибрации переносицы и темени. Методом проб и ошибок, с неоднократными повторениями попыток, подбирается наиболее чистое звучание голоса. Правильность полученного тона определяется на слух и по ощущению комфорта в голосовом аппарате. Если такие попытки не дают желаемого результата, что иногда возможно у людей с плохим музыкальным слухом, применяется другой прием. Тон задается звучащим камертоном. Камертон С-128 ставится на темя и обучающемуся предлагается «подстроить» голос в тон звучания камертона. Для лучшего ощущения звука «в маске» уже после того, как полноценный тон найден, можно при мягком «мычании» слегка похлопывать по крыльям носа. В дальнейшем этот прием используется и при произнесении слоговых упражнений.
После нахождения оптимального тона звук вводится в слоги: ма, мо, му, мэ, мы; на, но, ну, нэ, ны; ла, ло, лу, лэ, лы; ва, во, ву, вэ, вы; за, зо, зу, зэ, зы; ока, жо, оку, оке, окы. Затем идут сочетания парных слогов с ударением на последнем гласном:
|
мама, мамо, маму, мамэ, мамы; |
вава, ваво, ваву, вавэ, вавы; |
|
нана, нано, нану, нанэ, наны; |
заза, зазо, зазу, зазэ, зазы; |
|
лала, лало, лалу, лалэ, лалы; |
жажа, жажо, жажу, жажэ, жажы. |
ма-мо-му-мэ-мы, на-но-ну-нэ-ны
Следует отметить, что у людей с небольшой длительностью заболевания улучшение голоса, достигнутое в голосовых тренировках, практически сразу переходит в спонтанную речь. Объясняется это оживлением старых стереотипов нормального голоса, постепенное восстановление голоса наступает параллельно с дыхательными занятиями.
Особую группу составляют люди, у которых голосовое нарушение имеет длительный срок и уже сформировался стойкий навык патологического голосообразования, так называемая «привычная охриплость». Все функциональные тренировки они могут выполнять голосом нормального тембра, но в спонтанной речи охриплость сохраняется. В подобных случаях требуется более длительная работа над голосом: при тщательном слуховом контроле отрабатывается чтение текстов, стихотворений.
Лучше выбирать стихотворение с короткой строкой и максимальным набором сонорных, со звонкими согласными и гласными в тексте. Например:
|
«Все мое», — сказало злато; |
«Все куплю», — сказало злато; |
|
«Все мое», — сказал булат. |
«Все возьму», — сказал булат. |
А. С. Пушкин.
|
Где гнутся над омутом лозы, |
Под нами трепещут былинки, |
|
Где летнее солнце печет, |
Нам так хорошо и тепло, |
|
Летают и пляшут стрекозы, |
У нас бирюзовые спинки, |
|
Веселый ведут хоровод. |
А крылышки точно стекло! |
|
«Дитя, подойди к нам поближе, |
Мы песенок знаем так много, |
|
Тебя мы научим летать, |
Мы так тебя любим давно — |
|
Дитя, подойди, подойди же, |
Смотри, какой берег отлогий, |
|
Пока не проснулася мать! |
Какое песчаное дно!» |
А. К. Толстой.
Постепенно восстановленный голос делается устойчивым во всех видах речи.
Продолжительность курса восстановительных занятий варьируется от 1,5 до 4 мес. По завершении фонопедии рекомендуется продолжать функциональные тренировки голосового аппарата самостоятельно не менее одного месяца.
Контрольные вопросы и задания
1. По каким признакам нарушения голоса относят к функциональным? Назовите эти нарушения.
2. Почему гипотонусные расстройства относят к функциональным?
3. Отчего возникают парестезии при миопатических парезах?
4. Опишите приемы, с помощью которых подбирается оптимальный тон голоса.
5. В чем заключаются особенности восстановления голоса при длительном его нарушении?
6. Чем отличается ларингоскопическая картина гортани при миопатических парезах от картины при парезах или параличах?
7. Составьте перспективный план логопедической работы при длительно протекающем гипотонусном нарушении голоса.
8. Обоснуйте необходимость каждого этапа или направления коррекционного воздействия.
В качестве одного из функциональных расстройств можно рассматривать патологическую мутацию голоса у подростков.
Нормальная смена детского голоса на взрослый, как правило, завершается в течение одного года. Однако нередки случаи, когда естественный физиологический процесс искажается. В практике это чаще встречается у мальчиков. Подросток 14—16 лет не в состоянии перейти на способ взрослого голосообразования. Причиной этого могут быть эндокринные нарушения в период полового созревания. В данном пособии подобные случаи не рассматриваются, поскольку это область медицины.
При затянувшейся патологической мутации подросток продолжает говорить детским голосом, который постепенно становится заметно осипшим, иссякающим, с ощущениями большого напряжения, утомления и даже боли в горле. Происходит это от несоответствия сформировавшейся гортани уже взрослого человека и детского способа голосоведения. Такие явления могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, требуют установления причин и специальной коррекционной работы по нормализации голосовой функции.
Причины патологической мутации весьма разнообразны. Ю. С. Василенко (1996) выделяет четыре: местные, нервно-психические, сенсорные и гормональные. К местным причинам возникновения мутационных дисфоний он относит бурный рост гортани в период полового созревания и неумение подростка перестроить голос в новых анатомо-физиологических условиях. Представляется, однако, что должны быть еще какие-то патогенные факторы, так как это процесс физиологический и у большинства подростков проходит естественно.
Указание на то, что дисфония чаще всего встречается у мальчиков из неполных семей, где они больше слышат голос матери и «настраиваются» на него, нашими наблюдениями не подтверждается. Среди подростков, прошедших у нас курс фонопедии, приблизительно поровну было из полных и неполных семей.
Весьма убедительным представляется положение о нервно-психических нарушениях. У наблюдаемой нами группы подростков явно прослеживались психохарактерологические и невротические черты личности. Подростки были мнительными, тревожными, ощущали свою как бы «ущербность»; наблюдался общий сниженный фон настроения. При этом нарушения голоса они оценивали адекватно, не проявляя сверхценного отношения к дефекту. В большинстве случаев причиной голосовой патологии считали перенесенную простуду и безуспешно лечились у оториноларинголога.
Бесспорно, актуальным является вопрос о сенсорных возможностях индивида при овладении голосоречевой функцией. При чем здесь обретают большую роль не только сохранный слух и достаточно развитый музыкальный слух. Важное значение имеет способность к установлению прочных связей между слухоречевым и речедвигательным анализаторами. Именно они служат основой для овладения правильным звукопроизношением, интонацией и фонацией, содержащих главные его акустические характеристики.
В норме ребенок прилаживает свою речь к образцу, который воспринимает от окружающих. Поэтому один из способов коррекции голосоречевой функции — имитативный, основанный на подражании, подстраивании голоса и произношения к предлагаемому логопедом образцу. Практически при всех видах функциональных нарушений голоса в восстановительной работе независимо от их этиологии на первый план выступает именно это. Чем тоньше музыкальный слух, тем эффективнее будут результаты. Но еще недостаточно хорошо слышать образец, необходимо, чтобы обучаемый прочувствовал, внутренне осознал мышечные ощущения голосоречевого тракта.
Правильные голосовые кинестезии формируются и закрепляются постепенно. Критерием оценки правильного голосообразования можно считать достижение требуемого акустического эффекта с ощущением комфорта при голосоведении, т.е. образование устойчивой связи между слухоречевым и речедвигательным анализаторами.
Подростки с мутационными нарушениями голоса слышат свой дефект, но в силу различных причин перестроить функции голосоречевого тракта не могут. Они жалуются не только на качество голоса, но и на сильное утомление в момент речи, напряжение, ощущения дискомфорта в горле. При прослушивании подростка специалистом отмечается явная дискоординация между дыханием и фонацией. Картина гортани характеризуется покраснением слизистой оболочки, асинхронностью колебаний голосовых складок, их несмыканием в форме треугольника в заднем отделе. Но чаще при затянувшейся патологической мутации несмыкание голосовых складок приобретает форму овала.
Не умаляя необходимости клинических и инструментальных методов обследования, следует отметить, что большое значение в диагностике мутационных дисфоний имеет аудитивная оценка качества фонации. Прослушивание голоса с сопоставлением данных анамнеза и ларингоскопии позволяет правильно установить диагноз.
Некоторые юноши связывали нарушение голоса с перенесенной простудой, большинство не могло назвать видимой причины. Мы наблюдали молодого человека 21 года (это был студент-иностранец), который считал причиной нарушения голоса свои очень ранние попытки, видимо, еще до наступления мутации, говорить низким голосом. Он рано начал заниматься активной политической деятельностью, вращался в обществе зрелых мужчин и пытался говорить их голосом. К тому времени его голосовой аппарат еще не был сформирован, и постепенно он перешел на высокий фистульный, осиплый голос, который стойко закрепился.
Ю. С. Василенко, О. С. Орлова (1984) предложили следующий курс восстановления голоса при мутационных расстройствах.
Фонопедическая работа подразделяется на три этапа: первый — подготовительный, второй — формирование нового механизма голосообразования, третий — закрепление и автоматизация речевых стереотипов.
Целью подготовительного этапа является всестороннее обследование больного для обоснованного составления плана дальнейших реабилитационных мероприятий, ослабление патологических речевых связей и подготовки дыхательных и артикуляционных систем к последующей тренировке, активизация подростка, направленная на сознательное его участие в процессе выработки и постановки нового голоса.
На следующем этапе ставится задача активного формирования навыков речевого дыхания, воспитания нового стереотипа голосообразования, предполагающего выработку оптимального звучания голоса при наименьшем мышечном напряжении.
Направленность последнего, заключительного, этапа состоит в закреплении нового механизма голосообразования, работе над техникой речи, расширении диапазона звучания голоса.
Такая поэтапность в занятиях позволяет последовательно и системно строить фонопедическую работу, а также дифференцировать методы педагогического воздействия в зависимости от индивидуальных особенностей обучаемых.
Начальным звеном фонопедической работы является рациональная психотерапия, позволяющая добиться активного и сознательного участия подростка в процессе постановки голоса. Необходимо доходчиво и доступно, исходя из его возрастных и индивидуальных особенностей, объяснить подростку разницу в механизме голосообразования детей и взрослых, подготовить к тому, что настал момент, когда его собственный голос должен приобрести грудное, низкое звучание, обосновать оправданность тех или иных упражнений. Вступительная беседа также имеет целью установить тесный контакт с больным, завоевать его доверие, вселить в него уверенность в собственных силах и возможностях. С первых же занятий важно нацелить подростка на упорные самостоятельные тренировки. Психотерапевтические беседы продолжаются на протяжении всего курса восстановительного лечения, постепенно формируя адекватное отношение к новому низкому голосу.
Одновременно с психотерапией начинаются дыхательная гимнастика и общеукрепляющая лечебная физкультура. Занятия ЛФК не только оказывают воздействие, ускоряющее постановку голоса, но и влияют на нормализацию дыхательной функции. За счет изменения частоты дыхательных движений достигается полное равномерное дыхание, правильное соотношение вдоха и выдоха, рациональное использование выдыхаемого воздуха во время речи.
Обучение дыхательным упражнениям проводится в состоянии покоя, статические упражнения усваиваются лучше, если вначале их выполнять лежа, затем стоя и сидя. Медленный темп всех действий позволяет рассчитывать на выработку правильных кинестезий, снять напряжение с мышц гортани и оральной мускулатуры. В тренировочный комплекс следует включать упражнения, улучшающие осанку детей, так как часто подростки сутулятся, стесняясь своего роста, втягивают в плечи шею, что сказывается на голосообразовании и мешает становлению грудного низкого голоса.
Основное внимание уделяется формированию нижнереберного типа дыхания с активным участием диафрагмы. После спокойного вдоха и выдоха подростку предлагается сделать вдох через нос, сосредоточив внимание на передней стенке живота. Диафрагма, сокращаясь при вдохе, приподнимает переднюю стенку живота, но грудь в это время подниматься вверх не должна. Несколько дней занятий позволяют добиться осознанности движений диафрагмы.
с-с-ш; ш-ш-с; ф-ф-с; с-ш-ф.
После установления ровного ритмичного дыхания можно переходить к формированию навыков дыхания во время двигательной активности.
Динамическая дыхательная гимнастика не только физически укрепляет организм, но и развивает фонационное дыхание, подготавливает речевой аппарат к голосовым нагрузкам. Такие упражнения служат фактором, координирующим дыхание и фонацию, движения и речь. Большое значение также приобретает возможность отвлечения подростка от собственного голоса, что в значительной мере ускоряет процесс реабилитации. В этих целях весьма полезны различные комплексы ЛФК.
Основная задача фонационных упражнений — добиться естественного резонирования звука, свободных, в полном объеме движений артикуляционного аппарата. Голосовые упражнения должны быть несложными, занятия непродолжительными и проводиться под контролем специалиста.
В фониатрической практике сложилось мнение о том, что главная цель функциональной тренировки при нарушениях голоса в период мутации заключается в фиксации и удержании гортани на более низком уровне, в расширении объема гортанно-глоточного резонатора, что создает условия для нормального звучания взрослого голоса. Первоначально гортань может быть зафиксирована в наиболее низком положении механическим путем. Для этого следует рукой отдавить щитовидный хрящ вниз и назад. В таком положении рекомендуется произносить гласные [у] или [о], которые имеют наиболее низкую тональность. Однако такое воздействие малоэффективно, так как болезненные ощущения, которые при этом могут возникать, мешают закреплению правильного механизма голосообразования.
Для опускания гортани можно рекомендовать более физиологичные упражнения, которые легко усваиваются тренирующимися.
1. Широко открыть рот. Расслабленный язык лежит на нижней губе, артикуляцию следует удерживать 1—2 мин.
2. Поочередное высовывание языка: узкого, напряженного — «жалом» и широкого, расслабленного — «лопатой».
3. Язык широкий, распластанный, лежит на дне полости рта. Сделать круговые движения его кончиком, облизав верхнюю и нижнюю губы.
4. Проталкивание языка сквозь сомкнутые зубы.
5. Широко раскрыв рот, имитировать зевание, затем сделать зевок с закрытым ртом.
6. Имитация полоскания полости рта и горла.
7. Опускание и поднимание нижней челюсти.
8. Движения нижней челюсти вправо и влево.
9. Движения нижней челюсти вниз и вперед с возвратом в обычное положение.
Кроме описанных упражнений целесообразно рекомендовать всем подросткам гигиенический и вибрационный самомассаж лица, мышц шеи, что действует успокаивающе, снимает усталость с мышц, участвующих в голосообразовании, придает бодрость. При гигиеническом самомассаже активизируется работа расположенных на поверхности нервных окончаний, вибрационный массаж способствует активному вовлечению нервных окончаний, расположенных глубже.
Не менее важно включить в процесс фонации грудной резонатор. Для этого подростку предлагается опустить голову и произнести длительно гласный [у] или [о], добиваясь ощущения вибрации грудной клетки. Если этого почувствовать не удается, то рекомендуется слегка постукивать по грудной клетке при одновременной подаче звука.
В процессе тренировок нужно стремиться к естественному свободному низкому звучанию, вначале это длительная фонация в одной тональности гласных [у__о__], после чего можно переходить к качанию звука [ô, ŷ].
ум, ом, уууммм, оооммм, уммммм, оммммм,
Весьма эффективны упражнения, в которых произнесение гласных и слогов сочетается с движениями корпуса, рук и ног. При этом достигается отвлечение фиксированного внимания от патологического голоса, и вместе с тем движения туловища и рук вниз облегчают выработку и закрепление низкого звучания. В некоторых случаях с целью отвлечения обучаемых от дисфоничного звучания можно выключить слуховой контроль, используя корректофон Деражне.
Прежде чем приступить к работе над словами, отрабатывается произнесение ритмически организованных слоговых последовательностей, в которые включены равноударные и разноударные слоги:
- му-му-му-му, му-му-му-му, му-му-му-му, му-му-му-му, му-му-му-му;
- мо-мо-мо-мо, мо-мо-мо-мо, мо-мо-мо-мо, мо-мо-мо-мо, мо-мо-мо-мо;
- му-мо-му-мо, му-мо-му-мо, му-мо-му-мо, му-мо-му-мо, му-мо-му-мо.
Постепенно отрабатываемые последовательности усложняются за счет увеличения числа слогов и введения новых гласных. Полученные навыки закрепляются при отработке односложных, двусложных и трехсложных слов с гласными [о] и [у]:
|
дом, он, ком, ром; |
окно, око, руно, ухо; |
|
сук, гум, ум, уж; |
болото, долото, около, колокол. |
Работа по введению других гласных проводится аналогично: вначале произносятся слоговые последовательности, а затем слова и специально составленные предложения: Вот дом. Дом большой. Около кола колокола. Открой окно. Кто пошел на каток? Наша река широка, как Ока.
Чтобы не вызывать утомления у обучаемых, в фонопедической работе целесообразно использовать игровые ситуации, чередовать голосовые и дыхательные упражнения. Речевой материал должен соответствовать интересам подростка, отражать лексику, близкую к его увлечениям. Тексты для тренировок подбираются с учетом этих требований. Хорошо закрепляется адекватное возрасту голосообразования при чтении распространенных пословиц и скороговорок.
- От топота копыт пыль по полю летит.
- Бык тупогуб, у быка губа тупа.
- Не тот глуп, кто на слова скуп, а тот глуп, кто на деле туп.
- Ума палата, да разума маловато.
- Была бы охота — будет ладиться работа.
- Красно поле пшеном, а речь умом.
- Чужим умом умен не будешь.
- Маланья-болтунья молоко болтала, болтала да не выболтала.
- Кто не работает, тот не ест.
- У осы не усы, не усища, а усики.
- Каждый кочет кукарекать хочет.
Последующая работа над стихотворными текстами содействует расширению диапазона голоса. Здесь легко подобрать упражнения, требующие изменения силы звучания и высоты голоса. Такая тренировка позволяет избежать утомления голосового аппарата, которое легко наступает при монотонной и монодинамической работе. Можно рекомендовать следующие тексты.
|
Топоры-то, топоры |
тараторит, тараторит, дребезжит. |
|
так и сыплются с горы. |
Утюги бегут, покрякивают, |
|
Вот и чайник |
Через лужи, через лужи |
|
за кофейником бежит, |
перескакивают. |
К. И. Чуковский.
* * *
|
Дубовый столб стоит столбом, |
Хотя не жаль барану лба, |
|
В него баран уперся лбом, |
Но лбом не сбить ему столба. |
* * *
|
Все хорошо под сиянием |
Быстро лечу я по рельсам |
|
лунным, |
чугунным, |
|
Всюду родимую Русь узнаю… |
Думаю думу свою… |
Н. А. Некрасов.
* * *
Сорок сорок для своих сорочат,
Сорок сорочек, не ссорясь, строчат.
Сорок сорочек прострочены в срок,
Сразу поссорились сорок сорок.
Ю. Н. Кушак.
* * *
|
Я жук, я жук! |
Гляжу, лежу, |
|
Я тут живу, |
Я не тужу, |
|
Жужжу, жужжу, |
Всю жизнь жужжу: |
|
Ж-ж-ж-ж. |
* * *
…Бросая груды тел на груду,
Шары чугунные повсюду
Меж ними прыгают, разят,
Прах роют и в крови шипят.
Швед, русский — колет, рубит, режет.
Бой барабанный, клики, скрежет,
Гром пушек, топот, ржанье, стон,
И смерть и ад со всех сторон.
А. С. Пушкин.
|
Пошли, пошли, поехали |
|
|
За спелыми орехами. |
(медленно) |
|
За орехами, грибами, |
|
|
Что родятся под дубами, |
(быстрее) |
|
Что растут под кленами, |
|
|
Под липами зелеными. |
(быстро) |
* * *
|
Ревет гроза, дымятся тучи |
(нараспев) |
|
Над темной бездною морской, |
(обычная речь) |
|
И хлещут пеною кипучей, |
(нараспев) |
|
Толпяся, волны меж собой. |
(обычная речь) |
|
Вкруг скал огнистой лентой вьется |
(нараспев) |
|
Печальной молнии змея, |
(обычная речь) |
|
Стихий тревожный рой мятется, |
(нараспев) |
|
И здесь стою недвижим я. |
(обычная речь) |
М. Ю. Лермонтов.
Занятия с подростками О. С. Орлова проводила амбулаторно два раза в неделю при условии ежедневных самостоятельных занятий дома. В результате уже на 5—7-м занятии удавалось выработать правильный стереотип голосообразования и голосоведения, добиться естественного нормального звучания голоса.
Как показывает наш опыт работы при патологической мутации, очень важно первую беседу с подростком провести кратко, настойчиво и суметь при этом внушить ему возможность быстрого перехода на голосообразование взрослого мужчины. Надо просто и убедительно объяснить, что его голосовой аппарат здоров и его функциональные возможности достаточны для нормального голоса. После этого методом проб подбирается тон голоса, соответствующий конституции обучаемого. Затем логопед дает образец нескольких низких тонов, а подросток пытается их воспроизвести. Целесообразнее всего подбирать тон голоса при произнесении не очень длительного [м] («мычание») или [у] — наиболее низкого по звучанию гласного.
здравствуйте, до свидания
Более трудными и длительными оказываются восстановительные занятия с подростками, у которых выражены невротические проявления. У них нередко патологическое голосообразование фиксируется достаточно прочно. Описанными выше приемами быстрого вызывания нормального голоса достичь не удается. Можно применить следующий прием: на фоне жевательных движений имитируется стон на придыхательной атаке. Найдя требуемый тон, следует произносить слоги уже на мягкой атаке с поворотами слегка опущенной головы влево и вправо на 90°. Для закрепления восстановленной фонации полезно проводить дыхательные упражнения, формирующие костно-абдоминальное дыхание. Голосовые функциональные тренировки как обычно предусматривают произнесение пар слогов, слов, предложений, чтение стихов и прозы. На этом этапе закрепляется координация между дыханием и фонацией. Введение нового способа голосообразования в коммуникацию происходит постепенно в процессе голосовых тренировок. Однако при ее использовании в спонтанной речи нередко возникают трудности. Приведем пример.
Студент II курса медицинского института, 20 лет, был направлен на обследование с диагнозом «парез внутренних мышц гортани». На приеме говорил высоким сиплым детским голосом, которого очень стеснялся. На первом же занятии методом проб по подражанию логопеду был подобран чистый тон голоса густого баритонального звучания. Полученный тон сразу же без всякого усилия и напряжения голосового аппарата был введен в слоги и слова.
При активном желании избавиться от очень высокого голоса юноша был потрясен разницей между звучанием его прежнего детского голоса и сформировавшегося густого баритона. Новый голос вызывал удивление и окружающих, что также его смущало. Потребовалось некоторое время для привыкания к этому тембру. Запись речи на магнитофон и регулярное ее прослушивание помогли закреплению результатов. При контрольной проверке через 2 года молодой человек говорил звучным красивым баритоном.
Сложность в данном случае состояла во введении нового для пациента голоса в спонтанную речь и его закреплении. Иногда голос восстанавливается очень быстро.
За консультацией обратился гражданин Турции, юноша 17 лет, рослый, хорошо сформировавшийся физически, но говоривший детским осиплым голосом. В Стамбуле, где он обращался к специалистам, его уверили, что помочь ему невозможно, голос останется таким на всю жизнь. На нашем приеме после нескольких попыток у пациента был вызван мужской голос низкого тона, почти бас. Юноша сразу почувствовал, что это его голос и стал свободно повторять предложенные слова и фразы. Ему был рекомендован речевой материал для самостоятельных тренировок (он владел русским языком).
На второе занятие через день он пришел, уже свободно общаясь голосом взрослого мужчины. На следующий день он вернулся в Стамбул. Дальнейшая его судьба нам неизвестна, но можно надеяться, что обретенный голос он сохранил.
Мы разделяем точку зрения Ю. С. Василенко, что самая распространенная причина патологической мутации кроется в собственных сенсорных возможностях индивида, скорее в их некоторой недостаточности. Значительная часть подростков при сформировавшемся голосовом аппарате не чувствуют, какой у них должен быть голос, и не могут перейти на него. Наступает несоответствие детского голоса полностью анатомически оформленной гортани. Причину этого мы объяснить не можем, но часто одного занятия, показа, каким должен и может быть голос, оказывается достаточно для устранения дефекта.
Более сложными являются случаи патологической мутации у подростков с легкой неврологической симптоматикой, например при Неврозоподобном заикании или остаточных явлениях детского церебрального паралича. При этом не так быстро удается найти тон голоса, который бы соответствовал конституции подростка, и еще труднее закрепить этот голос. После обретения полноценного звучного тона обучаемые достаточно легко выполняют голосовые тренировки, произносят слова, фразы, стихотворения, короткие прозаические тексты, но в спонтанной речи переходят на уже привычную для них патологическую фонацию. В подобных случаях длительность фонопедических занятий увеличивается. Требуется постоянный контроль и поддержание достигнутого на приеме у логопеда, поэтому приходится подключать семью. Логопед объясняет близким суть нарушения, описывает трудности овладения полноценной фонацией и настоятельно рекомендует контролировать речь подростка.
На практике встречаются нарушения голоса, как бы близкие к патологической мутации. И. Максимов (1987) называет их неполной или пролонгированной мутацией. Такие расстройства встречаются у мужчин 20—40 лет после нормально протекавшего пубертатного периода (имеется в виду гормональная сфера).
По исследованиям И. Максимова, патология голоса начинается со времени мутационного периода, в 13—17 лет. При обращении к специалистам в более зрелом возрасте такие пациенты жалуются на слабые боли в горле, появление осиплости и утомления при голосовых нагрузках. При ларингоскопии голосовые складки гиперемированны и не смыкаются, чаще всего по типу овала. Вся картина напоминает хронический ларингит. Голос при этом имеет высокую тональность в диапазоне первой октавы и не соответствует полу и возрасту пациента.
Безусловно, не оспаривая данных И. Максимова, позволим себе привести собственные наблюдения. За помощью в восстановлении более низкого мужского голоса к нам обращались мужчины, у которых не было других жалоб, кроме как на качество его звучания. При ларингоскопии картина соответствовала норме, изредка встречалось легкое несмыкание (1—1,5 мм) голосовых складок по всей длине. Из анамнеза не удалось установить, как протекала мутация. Ответ был типичным для всех: «Не помню, голос всегда был таким». Люди работали, имели семьи. Надо отметить, что в последнее время приток таких пациентов увеличился. Объяснить это можно изменением социальных и профессиональных условий жизни в нашей стране. Люди стали занимать посты, где требовалась большая солидность, и они обнаружили, что качество голоса имеет немалое значение.
Коррекция голоса в подобных случаях не представляет трудностей. Как и при патологической мутации методом проб подбирается низкий тон голоса, который удобен пациенту. Он соответствует мужскому голосу, приятен на слух и не вызывает напряжения голосового аппарата. Закрепляется нужная фонация обычным набором голосовых тренировок в сочетании с дыхательной гимнастикой. Некоторые затруднения возникают при введении этого голоса в повседневное общение. Стереотип пользования высоким голосом у пациентов уже стойко закрепился, поэтому при переходе на новое звучание требуются достаточно длительные тренировки и постоянный слуховой контроль за собственной речью. Данное голосовое расстройство мы позволили бы себе назвать несостоявшейся мутацией, так как пролонгированная мутация предполагает ее завершение, а в описанных случаях этого не происходило.
Необходимо еще остановиться на таком явлении, как голос транссексуалов. В последние годы операции по изменению пола стали довольно распространенными. Проблема эта многоаспектная, и одной из ее сторон является голос. Для фонопедии это новая область. Мы имеем совсем небольшой опыт в изменении голоса мужчин на женский — три случая. Все обратившиеся ранее были мужчинами с соответствующим строением гортани и акустическими характеристиками голоса. Двое говорили тенором, одна — низким басом и общалась она шепотом, чтобы не привлекать внимания окружающих. Гормональная терапия, которую все они получали, на качество голоса не повлияла. Фонопедия пока не располагает методическими приемами, которые могли бы достоверно помочь таким людям.
В наших случаях мы пытались постепенно повышать тон голоса, не сразу определяя, какой будет оптимальный. Обучаемые продвигались в постепенном повышении голоса на полтона отраженно за логопедом. По прошествии нескольких занятий дошли до такого звучания, которое было удобно для фонации, не вызывало напряжения и соответствовало женскому голосу. В этой тональности стали проводить голосовые тренировки на материале слогов, слов и коротких фраз обиходного характера. По мере тренировок пациентки «ощутили» свой голос, т. е. у них сформировались голосовые кинестезии. Вскоре они стали общаться с окружающими женскими голосами. Так был обретен женский голос двумя пациентками. Третья, которая разговаривала басом, занималась очень мало, быстро прекратила тренировки, которые почти не дали положительных результатов.
Следует отметить, что поскольку все трое ранее были мужчинами, они хорошо себе представляли, что такое фальцет — фонация только краями голосовых складок (пение В. Преснякова), и категорически не хотели им пользоваться. Можно предположить, что в дальнейшем подобные пациенты будут обращаться к специалистам чаще, и логопедам потребуется искать и разрабатывать приемы необходимой для этих случаев коррекционной работы.
Контрольные вопросы и задания
1. Что может являться причиной патологически протекающей мутации голоса подростков?
2. Какие симптомы отмечаются в ларингоскопической картине?
3. Каковы характерные признаки нарушенного голоса при патологической мутации?
4. Назовите этапы фонопедической работы, выделенные О. С. Орловой.
5. Каким приемам работы в них уделено особое внимание?
6. Чем характеризуется незавершенная мутация?
7. Выделите три группы возрастных изменений голоса. В первой перечислите признаки нормально протекающей мутации, во второй — патологической мутации, в третьей — незавершенной мутации.
8. Составьте краткие рекомендации с указанием того, что необходимо знать о возрастных изменениях голоса подростков.
Особое место среди функциональных расстройств голоса занимает фонастения, которая часто не сопровождается видимыми изменениями голосового аппарата. Чаще всего она встречается у людей, имеющих голосовые и речевые профессии, развивается в течение их трудовой деятельности вследствие постоянного голосового напряжения. Иногда из-за общего переутомления и ослабления всего организма фонастения может возникнуть после небольшой психической травмы или отрицательных эмоций. Длительное время фонастению считали профессиональным заболеванием певцов. Однако А. Г. Лихачев (1971) справедливо отметил, что данное расстройство голоса может наблюдаться не только у певцов, но и у тех, кому в силу служебной необходимости приходится постоянно напрягать свой голос — сотрудников командного состава армии, телефонистов, рабочих шумных цехов и др.
Среди жалоб больных на первый план выступает быстрая утомляемость голоса, падение его силы, ощущение зуда и щекотания в гортани, а иногда и детонация — дрожание голоса. Все эти ощущения могут появляться даже при самой обычной голосовой нагрузке. При большой продолжительности заболевания наблюдалось несмыкание голосовых складок в виде узкой овальной щели по всей их длине (Ермолаев В. Г., 1963; Kiml J., 1963).
Люди, связанные с голосоречевыми профессиями, опасаются полной утраты трудоспособности и профессиональной непригодности. Это способствует развитию невротических реакций, что не исключено и у тех, кто не имеет голосовой профессии.
координационной голосовой астенией
А. Митринович-Моджеевска выделяет следующие признаки данной голосовой патологии: способ голосоподачи становится твердым, а через какое-то время придыхательным; изменяется высота голоса, падает его сила, иногда в момент фонации звук полностью пропадает. Она считает, что люди, страдающие фонастенией, не должны выбирать себе голосоречевую профессию.
Наши собственные многолетние наблюдения совпадают с пониманием фонастении как врожденной дискоординации голосового аппарата. При сборе анамнеза у пациентов, которым ставили диагноз «фонастения», всегда оказывалось, что голос был «слабым» с ранней юности. Им было трудно отвечать на уроках, читать стихотворения, выступать публично. Во всех этих случаях отмечались симптомы, свойственные фонастении. Однако тем не менее многие из них выбирали голосоречевые профессии, и проблемы у них возникали сразу после начала трудовой деятельности. У людей с врожденной дискоординацией голосового аппарата признаки фонастении проявляются практически при любой голосовой нагрузке: человек начинает выступление (на собрании, лекции и т.п.) и уже через 10—15 мин голос теряет силу, дрожит, сбивается фонационное дыхание. Продолжается такое выступление с большим напряжением и явными признаками функциональной неполноценности голосового аппарата.
А. Митринович-Моджеевска проводит четкую границу между врожденными координационными нарушениями и похожими состояниями, возникающими у людей, имеющих голосоречевые профессии, при большой перегрузке голосового аппарата. Такие изменения голоса она квалифицирует как ложную (или псевдофонастению), проявляющуюся у тех, кто по роду своей деятельности форсирует голос при отсутствии хорошей его постановки или использует голос в несоответствующем регистре, и относит к профессиональным заболеваниям. Ложная фонастения при соответствующей терапии имеет проходящий характер. Вместе с тем при запаздывании специальных мероприятий она в дальнейшем может стать причиной стойких органических изменений. На это указывает А. Митринович-Моджеевска, а С. С. Герасимова (1972) полагает, что многие больные хроническим ларингитом ранее прошли «фонастеническую стадию», не получив своевременную специализированную помощь.
Т. Е. Шамшева (1966) выделяет острую и хроническую форму фонастении, однако Ю. С. Василенко (2002) считает, что диагностика острой формы весьма затруднительна. По нашему мнению, установление острого начала фонастении представляет трудности в тех случаях, когда больные не сразу обращаются к специалистам. При диагностике большое значение приобретают тщательно собранный анамнез, повторные осмотры с ларингостробоскопическим контролем фониатра, консультации невропатолога или психиатра. Несмотря на многочисленные жалобы больного картина гортани не имеет четко выраженной патологии. Иногда отмечается некоторое снижение тонуса мышц, смыкающих голосовые складки, что ведет к нарушению действия их антагонистов и к расстройству функции гортани в целом. Постепенно развивается дискоординация голосообразования и фонационного дыхания.
Коррекция голоса при фонастении начинается с анализа данных осмотра гортани врачом оториноларингологом или фониатром и тщательного сбора анамнеза. Последнее особенно важно для выбора тактики проведения фонопедии, если больной поступил после консультации оториноларинголога, а не специалиста фониатра. Изучение анамнестических данных позволяет более точно установить характер голосового нарушения, т.е. время возникновения затрудняющих голосообразование признаков, в частности бывали ли у данного человека ощущения «слабости» голоса с момента, как он себя помнит, или нарушение проявилось только с началом активной голосовой работы. Такие сведения дают возможность разграничить врожденную дискоординацию голосового аппарата от приобретенной в процессе большой голосовой нагрузки при отсутствии правильной постановки голоса. Фонопедия проводится во всех случаях, однако ее эффективность при врожденной функциональной недостаточности ниже. Таким пациентам приходится приспосабливаться к возможностям своего голоса — избегать длительной голосовой нагрузки. Например, учителям, преподавателям вузов не брать в один день много рабочих часов, методический день стараться поставить в середину недели, во время проведения занятий научиться распределять голосовую нагрузку.
Причиной возникновения фонастении профессионального характера является повышенная голосовая нагрузка при лабильности психических процессов. Занятия по восстановлению голоса следует начинать с воздействия убеждением в возможности восстановления голоса, т. е. с проведения рациональной психотерапии. Важно правильно найти отправную точку, чтобы это воздействие стало эффективным.
Приведем пример.
На прием пришла И. В. К., женщина 44 лет, здоровая, цветущая, благополучная в семейной жизни. Она окончила консерваторию и преподавала вокал, иногда участвовала в небольших концертах. При осмотре гортани никакой патологии выявлено не было. Пациентка говорила звучным голосом нормального тембра и жаловалась лишь на то, что не может полноценно петь: не звучат ноты верхнего и нижнего регистров; работает она с большим напряжением, в концертах участвовать не может. Рассказывая о себе, женщина все время плакала, что сначала можно было расценить как реакцию на расстройство голоса. Но причина оказалась не только в этом. Четыре года назад она потеряла мать, с которой была очень близка и которая посвятила свою жизнь дочери, ее вокальному образованию и карьере. Все эти годы у пациентки не утихало чувство утраты, она много плакала. На этом фоне и возникли проблемы с голосом. Лечение у психиатра не принесло успеха, плакать она продолжала, петь не могла.
Все это выяснилось в процессе длительной и доверительной беседы. На шее у пациентки был виден крестик. На вопрос, религиозна ли она, ответила утвердительно. Религиозной была и умершая мать. Именно это и стало отправным моментом в психотерапевтическом воздействии. Пациентку спросили, как она думает, хотела бы мать видеть ее в таком состоянии. Женщина несколько оторопела, перестала плакать и ответила, что об этом она не думала, и никто ее на эту мысль не наводил.
Не будем останавливаться на дальнейших подробностях достаточно длительной беседы, отметим лишь, что результат был получен. В течение нескольких занятий, включающих дыхательные и голосовые тренировки на фоне соответствующих бесед, голос восстановился.
Фонопедические занятия при фонастении, как и при других голосовых расстройствах, начинаются с коррекции дыхания. Ее задачи — установление костно-абдоминального типа дыхания и устранение дискоординации между дыханием и фонацией, поэтому при тренировках удлиненного выдоха целесообразно его «озвучивать». На длинном выдохе можно произносить щелевые согласные — [с-з], [ш-ж], [ф-в] и гласные звуки (см. Приложение, с. 137, 138).
Голосовые упражнения можно использовать те же, что и при гипотонусных нарушениях. Для устойчивого положительного результата восстановления голосовой функции необходимо соблюдать уравновешенный по нагрузке и щадящий режим труда (в первую очередь голосовой нагрузки) и отдыха. Поскольку фонастения развивается у людей с неустойчивой нервной системой, помимо фонопедических занятий рекомендуются наблюдение психиатра или невропатолога и проведение общеукрепляющих мероприятий.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие признаки голосового расстройства проявляются при фонастении?
2. В чем заключается трудность установления диагноза «фонастения»?
3. Объясните разницу в трактовке причин возникновения фонастении А. Митринович-Моджеевской и отечественными исследователями.
4. Какие направления фонопедического воздействия следует применять при фонастении?
5. Проанализируйте различия между ларингоскопической картиной и качеством голоса при фонастении и гипотонусных расстройствах.
6. Составьте перспективный план фонопедического воздействия при фонастении.
Функциональной афонией называют расстройства голоса, возникающие чаще всего внезапно как реакция на психическую травму или длительно действующую психотравмирующую ситуацию. По мнению И. Максимова (1987), она представляет собой полисимптомную «неврологическую» форму истерии и встречается у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще всего у девочек и женщин. Точнее было бы назвать функциональную афонию психогенной, или истерической. Согласно материалам разных исследований, данная патология распределяется у женщин и мужчин в соотношении 5:1.
Голос пропадает внезапно, но, как правило, сохраняется звучный кашель и смех, что может служить диагностическим признаком. Для общения с окружающими используется шепот. Иногда он очень слабый, во многих случаях напряженный, акцентуированный, порой на его фоне появляются звучные прорывы голоса, но весьма кратковременные, высокого сиплого тона. Ларингоскопия не всегда и не сразу выявляет функциональную неполноценность голосового аппарата. Голосовые складки могут иметь естественный перламутровый цвет и нормальную подвижность, но фонация отсутствует, так как, сближаясь, они не колеблются.
Возможны и другие варианты ларингоскопической картины — отмечается несмыкание голосовых складок различной формы по типу парезов внутренних мышц гортани, иногда наблюдается картина пареза одной половины гортани. При повторных осмотрах может обнаружиться непостоянство ларингостробоскопической картины — изменения формы голосовой щели: она то овальная, то в виде треугольника. В случаях длительного нарушения голоса появляется покраснение и сухость складок как следствие напряжения при попытках фонации, форсированного шепота. При этом характерна тенденция включения в фонацию вестибулярных складок.
При полном отсутствии голоса и выявлении описанной симптоматики с указанием на психическую травму в качестве этиологического фактора установление функциональной афонии не представляет трудностей.
Более сложна диагностика психогенных нарушений, когда они развертываются постепенно и проявляются в виде дисфонии. Нарушения такого типа свойственны людям с лабильной психикой, а провоцируют их перенесенные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и глотки, а иногда длительная и неразрешающаяся конфликтная ситуация. В подобных случаях психогенная дисфония распознается не сразу. Начинается местное лечение, не дающее улучшения; голос постепенно ухудшается, снижается его сила, звучность, усиливается охриплость. При этом голосовые складки розовые, сухие, появляется отечность вестибулярных складок, которые частично участвуют в акте фонации. Психогенные дисфонии такого типа обычно плохо распознаются, продолжаются длительно и могут перейти в афонию.
Если пациент своевременно не обращается к специалисту, то функциональная афония может закрепиться на длительное время, что ведет к большим трудностям восстановления голоса.
Отсутствие голоса сопровождается жалобами на ощущения «скрежета», «налипания пленок», «комка» в гортани. Характерны стремление всячески подчеркнуть тяжесть своего состояния, неверие в возможность обрести звучный голос, некоторые черты демонстративности поведения. Нарушение голоса приобретает характер «условной приятности и желательности», так как дает некоторые привилегии, например длительную нетрудоспособность при неблагоприятной обстановке на работе или особое отношение в семье.
Основой коррекционных занятий по устранению функциональной афонии является рациональная психотерапия. На первом занятии в форме доверительной беседы необходимо убедить человека, что его голос восстановится, что он, собственно, у него есть, только нарушилась возможность им пользоваться. Обязательно надо объяснить, что голосовой аппарат в норме, ибо при длительном безуспешном лечении многие считают, что страдают серьезным заболеванием гортани. Желательно выяснить, какого рода конфликт спровоцировал расстройства голоса, и попытаться найти пути его разрешения. Беседу следует проводить в непринужденной, но достаточно твердой форме. Чрезвычайно важно получить звучный голос уже на первом занятии, продемонстрировав таким образом наличие голоса.
ка-ко-ку-ке-ки.
манка, море, мул, мера, мыло; набело, нож, нутрия, нефть, низкий
Все логопедические занятия проводятся при ларингоскопическом контроле, консультировании у психиатра и медикаментозном лечении, главным образом транквилизаторами. После восстановления голоса картина гортани соответствует норме с хорошей вибраторной функцией голосовых складок.
Необходимо отметить, что функциональные афонии склонны рецидивировать, так как они являются лишь симптомом невротического состояния. Возможны варианты, когда при любых эмоциональных нагрузках афония может возникать снова. Поэтому со всеми пациентами после того, как они начали общаться звучным голосом, желательно провести курс фонопедии по методике восстановления голоса при гипотонусных нарушениях. Перед такими занятиями дается твердая установка на то, что после завершения полного курса постановки голоса никаких срывов быть не должно. Курс фонопедии в данном случае носит психотерапевтический, превентивный, скорее, даже установочный характер. Продолжительность восстановительного обучения в среднем составляет 2 мес.
Рассмотрим пример постепенного развития функциональной афонии.
У П. Ю. К., девушки 14 лет, сложилась длительная конфликтная ситуация в школе, нарушились взаимоотношения с одноклассниками. Ей стало тяжело ходить в школу, общаться со сверстниками, отвечать на уроках, хотя успевала она хорошо. Постепенно, сначала в школе, затем и дома, у девушки начал «садиться» голос. Она обратилась в местную поликлинику (жила в небольшом поселке), где ей назначили курс ингаляций. Эффекта лечение не дало, и она была госпитализирована в оториноларингологическое отделение областной больницы. В больнице пациентка пробыла месяц, в течение которого проводилась физиотерапия, инъекции витаминов, вливания в гортань. На фоне лечения голос ухудшался и наступила афония. В таком состоянии она была выписана. В больнице никто не заподозрил психогенного характера расстройства голоса.
После консультации в одном из клинических институтов Москвы больная была направлена в фониатрическое отделение. К этому моменту нарушение голоса продолжалось уже около года. На приеме девушка общалась слабым, еле слышным шепотом. При осмотре гортани выявлено, что голосовые складки не смыкаются, остается щель в форме овала. Консультация психиатра специфических нарушений не выявила. Нарушение голоса можно было рассматривать как моносиндром у личности, склонной к истерическим реакциям.
ма, мо, му, мэ, мы; на, но, ну, нэ, ны;
- Сложность восстановления голоса в большей степени зависит от длительности нарушения, ошибочной первоначальной диагностики, безуспешного лечения и закрепления таким образом афонии.
Контрольные вопросы и задания
1. Какова причина возникновения функциональной афонии и дисфонии?
2. Назовите диагностические признаки психогенного расстройства голоса.
3. Какие черты личности свойственны людям с функциональной афонией?
4. У кого чаще возникает функциональная афония по тендерному признаку?
5. Опишите приемы, с помощью которых можно вызвать звучный голос.
6. Сравните протекание расстройства голоса при гипотонусных нарушениях и при функциональной афонии. Укажите их общие признаки и различия.
7. Объясните целесообразность проведения курса постановки голоса при функциональной афонии.
Гипертонусные нарушения голоса являются следствием патологического повышения мышечного напряжения голосовых складок, изменения их вибраторной, функции.
Дисфонические расстройства обладают разной степенью выраженности, иногда она доходит до афонии. Нередко гипертонусные и спастические нарушения квалифицируются как тождественные и их относят к функциональным.
По нашим многолетним наблюдениям, гипертонусные дисфонии неоднородны как по причине возникновения, так и по характеру голосовой патологии. Мы к этой группе относим четыре вида расстройств голосового аппарата.
возникновение гипертонуса голосовых складок, связанное с манерой голосоподачи.
Некоторые люди имеют природную или сложившуюся в результате каких-либо условий (даже подражания близким) твердую голосовую атаку. Таким способом голосоведения они пользуются постоянно и на работе, и в быту даже без особой необходимости форсировать звук. Голос при этом теряет нормальные акустические характеристики, становится грубым, хриплым, «надсадным», но иногда при этом и тихим. Появляются жалобы на утомляемость, ощущение напряжения в горле, мышцах шеи или затылка, грудной клетки.
При осмотре гортани — голосовые складки напряженно смыкаются, как бы соударяются, их вибраторная функция снижена. В некоторых случаях вестибулярные складки напряжены и выступают в просвет гортани. Постоянная твердая атака звука, гипертонус голосовых складок не только нарушают голосообразование, но могут привести к возникновению узелков, контактных язв и гранулем (разрастанию клеток соединительной ткани), которые часто требуют хирургического лечения.
реакцией на возникновение гипотонуса вокальных мышц.
Наиболее часто такую картину можно наблюдать у педагогов. Они форсируют голос, чтобы преодолеть неполноценность смыкания голосовых складок. При этом излишне напрягаются как внутренние, так и наружные мышцы гортани. В таком состоянии люди не всегда обращаются за специализированной помощью, пытаясь улучшить звучание за счет дополнительного напряжения, попыток увеличить силу голоса.
Постепенно викарная функция гортани снижается и формируется гипотонусное расстройство. Голос становится слабым, осиплым, выполнять речевую нагрузку оказывается все труднее. Наступает момент обращения к фониатрической помощи. В таких случаях причиной нарушения обычно является большая голосовая нагрузка при отсутствии навыков правильного голосоведения.
Картина при непрямой ларингоскопии следующая: слизистая оболочка вестибулярного отдела не изменена, вестибулярные складки выступают в просвет гортани, при фонации голосовая щель приобретает форму овала; вестибулярные складки имеют тенденцию к сближению, иногда, в последние секунды фонации, кратковременно смыкаются, что усиливает охриплость.
фонируют вестибулярными складками;
- (ventricularis).
Картина при непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка вестибулярного отдела гортани не изменена; вестибулярные складки нависают над голосовыми, при фонации смыкаются часто полностью, закрывая последние. При попытках произнести [и] слышится глухой, хриплый звук с низкими добавочными призвуками.
Рассмотрим пример.
Для логопедических занятий поступил подросток П. И. Ю., 15 лет, ученик X класса средней школы. При обследовании было установлено, что в возрасте 2 лет он перенес ложный круп. Со слов матери, после болезни голос мальчика стал другим. Сначала в семье на это не обращали внимания. По мере роста и возмужания голос не менялся. Тогда обратились за специализированной помощью.
На приеме юноша говорил детским, резко осиплым голосом, не соответствующим полу и возрасту. Физическое развитие нормальное. При осмотре гортани: слизистая оболочка гортани обычной окраски, вестибулярные складки гипертрофированы и при фонации полностью прикрывают голосовые. При попытках фонации продуцирует высокий сиплый звук.
С подростком проводились длительные (почти год) фонопедические занятия. Большого оптимизма восстановление естественной фонации не вызывало, так как в данном случае можно было говорить о «привычном вентрикулярном голосе» из-за более чем 12-летнего «стажа». Проводились дыхательные упражнения, массаж передней поверхности шеи и голосовые упражнения на придыхательной атаке звука. Поскольку голосовые тренировки основывались на подражании голосу логопеда, образец давался голосом низкого тона.
Очень постепенно, по мере тренировок, фонация становилась менее напряженной, потом на фоне вентрикулярного голоса начали появляться звучные прорывы. Осмотры гортани в динамике изменений картины не обнаруживали. Однажды на занятии подросток сумел повторить за логопедом упражнения хорошим звучным голосом. Он «почувствовал», каким должен быть голос, и с этого момента стал успешнее выполнять упражнения и достаточно быстро перешел на звучный голос в быту.
При осмотре гортани было установлено: вестибулярные складки заняли естественное положение, в фонации участвовать перестали; мальчик фонировал голосовыми складками, однако небольшая овальная щель между ними осталась. Подчеркнем, что более 12 лет голосовые складки не принимали участия в голосообразовании, и фактически развилась их атония.
В результате занятий подросток начал говорить хорошим звучным голосом баритонального тембра с небольшой охриплостью. Признаков мутации не обнаруживалось (ему уже шел 17-й год).
Очень интересно было бы продолжить занятия и полностью восстановить функцию голосовых складок. Но юноша был доволен своим голосом и должен был поступать в институт, поэтому занятия прекратились. В институт он поступил и учится успешно.
В этом примере для логопедов есть два любопытных момента. Во-первых, то, что 2-летний ребенок сомкнул вестибулярные складки и зафиксировал такое голосообразование, а во-вторых — восстановление нормальной фонации через 12 лет.
Приведем пример образования вентрикулярного голоса несколько иной природы.
З. Ю. В., девушка 16 лет, ученица XI класса средней школы, перенесла острый ларингит с высоким подъемом температуры. В период болезни начала говорить вентрикулярным голосом. По выздоровлении и при стихании воспалительных явлений в гортани продолжала пользоваться патологической фонацией. Через 2 недели после болезни приступила к логопедическим занятиям. По характеру девушка капризная, избалованная.
На первом же занятии при повторении за логопедом специальных упражнений удалось получить чистый, нормального тембра голос. Была определена программа тренировок (дыхательных и голосовых), которой она должна была следовать дома. На последующих занятиях объем функциональных тренировок голосового аппарата увеличился, и все они проговаривались звучным голосом нормального тембра. В разговорах на отвлеченные темы девушка сразу переходила на вентрикулярный голос. С ней проводились беседы, во время которых постоянно подчеркивалось, что, если она может использовать нормальное голосообразование при тренировках, значит, голос у нее есть, и она может пользоваться им постоянно.
Прошло 4 занятия в течение 2 недель. На пятом занятии девушка заговорила нормальным звучным голосом. Она рассказала, что накануне вечером, пытаясь достать книгу с высокой полки, уронила себе на голову том энциклопедии. От неожиданности и боли она сильно закричала нормальным голосом и после этого начала говорить так постоянно.
Данный пример свидетельствует об истерическом фоне, который способствовал закреплению вентрикулярного голоса.
сложную форму спастических расстройств голосообразования.
Тем не менее Д. К. Вильсон (1990) приводит примеры такого расстройства у подростков. И. Кимл (Kiml J., 1963) считает спастические нарушения особым нейродинамическим расстройством фонации, возникающим на фоне простудных заболеваний и форсирования голоса. И. Максимов (1987) полагает причиной голосового нарушения психические травмы, которым могли предшествовать воспалительные состояния гортани или перенапряжения голосового аппарата. Наряду с этим он указывает на возникновение спастических нарушений при органических заболеваниях центральной нервной системы (рассеянном склерозе, прогрессивном параличе и др.).
Природу спастических дисфоний Ю. С. Василенко (1973, 2002) и О. С. Орлова (1985) объясняют психогенными причинами.
Клинические и инструментальные исследования последних лет позволяют говорить об органическом характере этого нарушения. Наряду с голосовой патологией у пациентов данного контингента иногда обнаруживается неврологическая симптоматика в виде блефароспазмов, тремора головы, кистей рук. На основании этих данных М. Б. Дебрянская (1994), наблюдая 25 больных со спастическими расстройствами голоса, квалифицировала это нарушение как органическое.
Картина гортани при спастических дисфониях может быть разной. В момент фонации иногда происходит кратковременное смыкание голосовых складок, но они тут же расходятся, впадая в состояние тетануса, или появляется их гиперкинез. Форма несмыкания голосовых складок различна — щель (треугольник или овал) видна на всем их протяжении. Нередко наблюдается тенденция к напряжению и смыканию вестибулярных складок, что связано с общим напряжением всех отделов голосообразующей системы, а также с попыткой компенсаторно улучшить качество фонации.
Голос характеризуется сдавленностью, прерывается паузами, которые напоминают запинки при заикании. На этом фоне иногда проскальзывают звуки практически нормального тембра и силы. Патологическая фонация сопровождается таким же напряженным, прерывистым фонационным выдохом. Часто создается впечатление, что именно спазмы дыхательной мускулатуры обусловливают нарушение голоса. В момент речевого высказывания появляется напряжение спастического характера в области губ, языка, щек, шеи и даже всего корпуса.
Поиск эффективных мероприятий по коррекции спастических расстройств голоса ведется по многим направлениям. Но прежде всего определенные трудности связаны с установлением причин их возникновения. Делаются попытки перерезки или размозжения возвратного нерва, что приводит к параличу одной половины гортани. После такой процедуры спастичность исчезает, но из-за нарушения двигательной функции гортани голос полноценным не становится. Кроме того, через некоторое время наступают рецидивы спастической дисфонии.
Известны попытки внутримышечного (в голосовую и щиточерпаловидную мышцу) введения токсина ботулизма. Эффект от такого лечения весьма недолговременный, до 6 мес. Повторная процедура может оказаться безрезультатной, что мы наблюдали на примере собственных пациентов.
Наиболее щадящий и доступный способ коррекции голоса — фонопедия. Рассмотрим пример типичного течения спастической дисфонии.
За логопедической помощью обратился пациент О. А. Н., 58 лет, работающий с постоянной голосовой нагрузкой (много разговоров по телефону, частые совещания и т.п.).
Нарушение голоса длится 15 лет, появилось после тяжелой стрессовой ситуации. В течение всего этого времени неоднократно обследовался, лечился, занимался фонопедией, и дважды за рубежом ему вводили токсин ботулизма. После первого введения появилось значительное улучшение голоса, которое длилось 6 месяцев. Второе введение никакого улучшения не дало.
На приеме пациент говорил резко охриплым сдавленным голосом, прерывающимся паузами; делал вдох, сразу же выдох и после этого начинал говорить на задержанном дыхании. При этом напрягалась вся лицевая мускулатура, язык и даже корпус. Речь представляла собой судорожное выталкивание слов. Налицо была полная дискоординация дыхания и фонации в речевом потоке. Пациенту было предложено что-нибудь спеть, на что он охотно согласился и спел несколько популярных песен без каких-либо признаков голосового нарушения. Чистым голосом он хорошо интонировал мелодию, полностью координируя и дыхание, и фонацию, что подтверждало функциональную природу расстройства. При осмотре гортани выявлена такая картина: голосовые складки слегка гиперемированы, вестибулярные складки несколько гипертрофированы, но в фонации участия не принимают. При попытках фонации голосовые складки кратковременно смыкаются, но не по всей длине, их колебательные движения отсутствуют. В первый момент фонации звука [и] он звучит сдавленно и сразу же затухает. Занятия положительного результата не дали: временно наступало улучшение голоса, затем возвращалась вся патологическая симптоматика.
Коррекционная работа по восстановлению голоса при всех видах гипертонусных расстройств проводилась в следующей последовательности.
1. Тщательный сбор анамнеза, который дает более точные сведения для выяснения причин патологии. При анализе выявленных данных учитывается не только начало и развитие дефекта, но и общее соматическое состояние организма, особенности психической сферы, характер реакций на расстройство голосовой функции. Отношение пациентов к собственному дефекту в большинстве случаев бывает тревожным, даже тяжелым из-за резкого ограничения коммуникативных возможностей. Прогноз восстановления, как мы уже отмечали, во многом зависит от длительности нарушения.
2. Беседа, ставящая своей задачей нацелить пациента на возможность восстановления голоса, объяснить ему необходимость сотрудничества с логопедом, помочь понять направленность функциональных тренировок голосового аппарата, которые будут проводиться. Привлечение к участию в коррекционной терапии других специалистов, чаще всего психиатра.
3. Коррекция дыхания и восстановление его координации с фонацией. Эта работа проводится как самим логопедом, так и в кабинете лечебной физкультуры, если таковой имеется в учреждении.
4. Голосовые тренировки, предусматривающие формирование естественного индивидуального для каждого человека тона голоса и продуктивного способа голосоведения.
Фонопедия, направленная на устранение гипертонусных нарушений, безусловно учитывает необходимость релаксации артикуляционного и голосового аппарата, а также всего корпуса. Это особенно актуально для людей со спастическими расстройствами.
По мнению Ю. С. Василенко (2002), начинать следует с аутогенных тренировок, предложенных И. Г. Шультцем (Schultz I. H., 1960), которые являются одним из видов психотерапиии, сочетающей внушение и самовнушение, овладение навыками управления организмом.
На первых занятиях тренировки ведутся индивидуально, в дальнейшем можно работать и с группой пациентов. Эта психотерапевтическая методика является прерогативой психиатров, и мало кто из логопедов владеет ею. Однако каждый логопед должен уметь пользоваться приемами, снижающими общее напряжение и расслабляющими артикуляционный и фонаторный аппараты.
Начинать работу лучше с дыхательных упражнений, постепенно добавляя к ним другие функциональные тренировки. Занятия проводятся в тихой, спокойной обстановке. Дыхательные упражнения желательно выполнять лежа, что обеспечивает лучшее расслабление корпуса. О том, как формируется оптимальное для голосообразования костно-абдоминальное дыхание, мы уже писали в предыдущих разделах. Через 7—10 дней после начала занятий длительный выдох целесообразно сочетать с произнесением щелевых согласных [с-з], [ш-ж], [ф-в]. Такой озвученный выдох в известной степени уже координирует дыхание и фонацию. Для снятия напряжения с артикуляционного аппарата можно прибегнуть к приемам, которые нельзя назвать традиционно артикуляционными упражнениями.
1. Медленно, затем убыстряя темп, открывать и закрывать рот, не стараясь удерживать его открытым, а как бы хлопая губами. Слышится призвук [п]. Выполнять 2—3 мин.
2. Постараться расслабить артикуляционный аппарат, высунуть язык, как бы «развесив» его. Выполнять 4—6 подряд. Это упражнение не сразу получается. Логопед в перчатке может прихватить язык стерильной марлевой салфеткой и потряхивать его, затем слегка поглаживать. Такие движения способствуют расслаблению языка.
пр-пр-пр;
4. Этот прием — разновидность предыдущего. Сделать выдох сквозь неплотно сжатые губы с продуцированием того же звукосочетания. Логопед при этом похлопывает пациента по щекам. После правильного усвоения данных приемов пациент должен выполнять их дома самостоятельно 4—6 раз в день.
Голосовые упражнения при всех гипертонусных расстройствах следует начинать, используя придыхательную атаку звука. Например:
- ах, ох, ух, эх, их;
- ай, ой, уй, эй, ий;
- ай__яй, уй__юй, ой__ей, эй__ей.
фа, фо, фу, фэ, фы; ва, во, ву, вэ, вы.
При первых трех выделенных нами видах гипертонусных расстройств после этого можно переходить к голосовым тренировкам на мягкой голосовой атаке. Начинать следует со слогов, содержащих соноры [м, н, л] и проводить их таким образом, как это описано в 7.1. Однако в тяжелых случаях длительного течения спастических дисфоний переходу на голосовые тренировки с мягкой голосоподачей должны предшествовать дополнительные упражнения.
Известно, что сочетание двигательных и голосовых тренировок облегчает голосоведение. С этой целью при различных речевых расстройствах успешно используется логопедическая ритмика. Например, при заикании хорошие результаты дает произнесение слогов, слов и фраз с одновременными ритмическими движениями рук. Аналогичные приемы весьма успешно применяются при спастических нарушениях. Голосовые упражнения целесообразнее начинать с гласных.
Тренировка 1. Пациент сидит за столом напротив логопеда. Его ладони и ладони логопеда лежат на столе. Сначала дается инструкция и логопед показывает, как выполнять упражнение. Затем синхронно с ним пациент произносит гласные звуки [а, о, у, э, и], сопровождая каждый звук попеременным ударом ладоней правой и левой руки по столу. Выполняется несколько раз.
Тренировка 2. Исходное положение такое же. Ладони лежат на столе, затем пальцы обеих рук по одному отрываются от стола и одновременно произносятся гласные звуки. Начинается движение с больших пальцев — звучит [а], потом следуют указательные — [о], средние — [у], безымянные — [э], мизинцы — [и]. Затем все действия выполняются в обратном порядке, т. е. начиная с мизинцев.
ба-да-га; бо-до-го, бу-ду-гу; бэ-дэ-гэ, бы-ды-гы; ба-да-ла.
На тренировках пациент все делает синхронно с логопедом. Больших затруднений, например напряжения оральной мускулатуры, они не вызывают, и, наконец, пациенту предлагается проделывать их самостоятельно.
После тренировок с синхронными движениями рук можно предложить произнесение гласных отраженно за логопедом. Сначала это делается на придыхательной атаке звука. По мере овладения правильным звуком пациент переходит к самостоятельному выполнению этих упражнений, а под контролем логопеда постепенно осваивает произнесение гласных на мягкой голосоподаче. При этом необходимо постоянно следить за четкой координацией фонации и дыхания.
После закрепления навыка можно приступать к голосовым тренировкам, содержащим слоги и слова с сонорами [м, н, л] и звонкими щелевыми согласными [в, з, ж]. Сонорный вибрант [р] мы не рекомендуем использовать в тренировках, так как он требует большого напряжения артикуляции, что может вызвать повышение тонуса мышц.
Постепенно обучающийся начинает произносить слова, предложения и тексты, стихотворные и прозаические.
Успех логопедических занятий зависит от того, насколько удается снять напряжение с голосоречевой мускулатуры и скоординировать дыхание и фонацию. Сроки восстановительного обучения достаточно неопределенные и зависят от времени, прошедшего с возникновения расстройства голосовой функции и обращения за специализированной помощью.
Контрольные вопросы и задания
1. Что принято называть гипертонусными расстройствами голоса?
2. Укажите причины возникновения этих нарушений.
3. Сопоставьте суждения различных специалистов по поводу классификации спастических нарушений.
4. Что характерно для ларингоскопической картины при гипертонусной патологии голоса?
5. Перечислите признаки нарушений голоса при гипертонусе голосового аппарата.
6. В чем заключаются основные направления фонопедии при спастических расстройствах?
7. Сравните нарушения голоса при вентрикулярной фонации и при спастической дисфонии.
8. Опишите коммуникативные возможности людей со спастической патологией голосового аппарата.
