Московский Государственный Медико-Стоматологический, Университет
Кафедра отоларингологии
Зав. кафедрой Ярема И.В.
Преподаватель Бабаев Р.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. _________________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание – дивертикулез толстой кишки
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит
Куратор – студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения, Фамилия, имя, отчество ___________________________
Возраст 72 года
Профессия, должность, место работы, Время поступления в
Жалобы
На момент поступления больная жаловалась на схваткообразные боли в левых отделах живота, задержку стула
На момент курации жалоб не предъявляет
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Считает себя больной около 3 недель назад, когда впервые появились жалобы на боли в левой половине живота и левом подреберье. Больная к врачу не обращалась. 19.09.08 больная отметила усиление болей. Боли носили схваткообразный характер, была однократная рвота. Обследовалась амбулаторно и была направлена в ГКБ № 40 в хирургическое отделение
История жизни
(anamnesisvitae)
Краткие биографические данные –, Образование –, Трудовой анамнез –, Питание –, Вредные привычки –, Перенесенные заболевания –, Аллергический анамнез, Наследственность –, Настоящее состояние больного
(statuspraesens)
Общее состояние больной, Состояние сознания, Положение больной, Телосложение, Конституция
Рост 165 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С
Общий осмотр, Кожные покровы –, Придатки кожи –, Видимые слизистые –, Подкожно-жировая клетчатка –, Лимфатические узлы –, Костно-мышечная система –
Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания, Осмотр грудной клетки, Форма грудной клетки, Тип грудной клетки, Дыхание –, Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое
Перкуссия легких, Сравнительная перкуссия –, Топографическая перкуссия
Верхняя граница легких справа слева
Заболевания носа, горла, уха. ЛОР-болезни
... болезни. Ангины лакунарная и фолликулярная характеризуются более выраженной клинической картиной. Головная боль, боль в горле, недомогание, общая слабость. Изменения в крови значительнее, чем при катаральной ангине. Нередко заболевание ... высокое, так называемое готическое небо. В результате длительного затрудненного носового дыхания деформируется грудная клетка, становясь уплощенной и впалой. ...
Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро ———
По срединно-ключичной линии VI ребро ———
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии — вдох 6 см 6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация, Основные дыхательные шумы, Побочные дыхательные шумы –, Бронхофония –, Система органов кровообращения, Осмотр области сердца
При осмотре области сердца верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены
Пальпация, Верхушечный толчок –, Сердечный толчок –, Дрожание в области сердца –, Перкуссия, Границы относительной тупости сердца
Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – III ребро по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца
Правый – 3 см
Левый – 11 см
Общий – 14 см
Ширина сосудистого пучка –, Конфигурация сердца, Границы абсолютной тупости сердца
Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – Vребро по левому краю грудины
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в минуту, сердечные сокращения ритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Шум трения перикардаотсутствует
Исследование сосудов, Осмотр сосудов
При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается
Пальпация
При пальпации сонных, височных, плечевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 76 ударов в минуту, умеренного напряжения и наполнения, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях
Аускультация
При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено
Артериальное давление на плечевых артериях 140/90 мм рт ст
Исследование вен
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется
Пороки сердца реферат литература
... толчок, эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок смазан или отсутствует. Кошачье мурлыканье над верхушкой. При перкуссии увеличение относительной сердечной тупости за линию парастериалис слева, талия сердца сглажена. ... характер и проводится в подмышечную область, усиливается в положении больного на левом боку, на вдохе может ослабевать, при пороке, обусловленном отрывом хорд, шум максимально ...
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта –
Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания, рисунка подкожных вен нет. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Пульсации в правом и левом подреберье нет. Видимая перистальтика желудка отсутствует. Имеются послеоперационные рубцы в правой подвздошной области. Окружность живота на уровне пупка 87 см
Пальпация живота, Поверхностная пальпация –, Глубокая пальпация –, Перкуссия живота
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет
Аускультация живота
Кишечные шумы ослаблены. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует. Шум падающей капли и шум плеска отсутствуют
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация
Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные
Перкуссия
Печеночная тупость сохранена
Верхняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – VI ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги
По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком
По левой реберной дуге – VIII ребро
Размеры печени по Курлову
По правой срединно-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Продольный размер – 7 см
Поперечный размер – 5 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет
Осмотр
В поясничной области гиперемии кожи и припухлости не наблюдается
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Нейропсихическая сфера
Сознание ясное, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве
Ректальное исследование
Ректальное исследование – тонус сфинктера снижен, ампула пустая, стенки прямой кишки безболезненные, патологические образования не определяются
Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить дивертикулез толстой кишки
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, билирубин, глюкоза, холестерин)
4) ЭКГ
5) Рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости
6) УЗИ органов брюшной полости
7) Колоноскопия
8) Ирригоскопия
Результаты исследований
1) Общий анализ крови – в пределах нормы
2) Общий анализ мочи – в пределах нормы
3) ЭКГ – ритм синусовый, ЭОС нормальная
4) Обзорная рентгенография органов брюшной полости – свободного газа в брюшной полости не определяется
5) Колоноскопия – имеется образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции
Клинический диагноз
Основной – дивертикулез толстой кишки
Осложнения – нет
Сопутствующие – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь
Обоснование диагноза
Диагноз можно поставить на основании
1) жалоб – на боли в левых отделах живота, задержку стула
2) анамнеза –
3) объективного исследования
4) колоноскопии
Дифференциальный диагноз
| Дивертикулез толстой кишки | Ишемический колит | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона | Рак толстой кишки |
| Начало – постепенное | Начало – острое | Начало – постепенное | Начало – постепенное | Начало – постепенное |
| Лихорадка не характерна | Субфебрильная лихорадка | Субфебрильная лихорадка | Субфебрильная лихорадка | Субфебрильная лихорадка |
| Возраст – пожилой | Возраст – пожилой | Возраст – молодой | Возраст – молодой | Возраст – пожилой |
| Сопутствующие заболевания – воспалительные заболевания толстой кишки | Сопутствующие заболевания – воспалительные заболевания толстой кишки | Сопутствующие заболевания – редко | Сопутствующие заболевания – редко | Сопутствующие заболевания – хронические заболевания толстой кишки |
| Локализация болей – в левых отделах живота | Локализация болей – в левых отделах живота | Локализация болей – сигмовидная и прямая кишки | Локализация болей – в правых отделах живота | Локализация болей – сигмовидная и прямая кишки |
| Анализ крови – без изменений | Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови – лейкоцитоз | Анализ крови – анемия |
Лечение
Лечение консервативное
1) Диета с повышенным содержанием клетчатки
2) Спазмолитики (папаверина гидрохлорид 2 % – 2 мл в/м)
3) Усиливающие моторику кишечника (метоклопрамид 10 мг 3 раза в день)
Дневник наблюдения
22.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С. Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 16 в минуту ЧСС 76 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 140/90 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно.
23.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С. Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 18 в минуту ЧСС 80 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 140/80 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно
24.09.08 Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,8° С. Кожные покровы бледные Дыхание везикулярное, при перкуссии легочный звук, ЧДД 18 в минуту ЧСС 74 уд/мин Тоны сердца ритмичные, приглушены АД 130/80 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, симметрично участвует в акте дыхания, болезненный в левой подвздошной области, перитонеальные симптомы отрицательные во всех отделах Дизурии нет, мочится самостоятельно
Эпикриз
Больная ______________ 72 лет поступила в хирургическое отделение 19.09.08 с жалобами на схваткообразные боли в левых отделах живота, задержку стула. При объективном обследовании выявлена болезненность живота в левой подвздошной области и левом подреберье. При колоноскопии выявлено образование в левой подвздошной области плотной эластической консистенции. Общий анализ крови – без изменений. На основании жалоб, анамнеза, осмотра, лабораторных исследований (общий анализ крови), инструментальных исследований (колоноскопия) был поставлен диагноз – дивертикулез толстой кишки, сопутствующие заболевания – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. Осложнений нет. Проводилась консервативная терапия. На фоне лечения отмечалась положительная динамика – состояние улучшилось, уменьшились боли. Показаний к операции нет, так как наблюдается положительная динамика, и нет осложнений. Планируется дальнейшее амбулаторное лечение, продолжение консервативной терапии с периодическим контролем лабораторных показателей. Прогноз благоприятный.
